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건강정보

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건강상식, 질병에 관한 정확한 정보를 알려드립니다.

제목
고혈압성 뇌출혈

발생빈도 및 원인
뇌실질 내의 자발성출혈은 국내 뇌졸중 환자의 약 반수를 차지할 정도로 빈도가 높습니다. 매년 평균 발생률이 인구 10만 명당 9명이라고 합니다. 뇌내출혈의 2/3가 45~75세에서 호발하고, 자발성 뇌내출혈의 최소한 50%가 고혈압이 원인이 되고 있습니다. 만성 고혈압은 뇌실질내 자발성출혈의 가장 많은 원인이며, 혈압 상승의 정도와 기간에 관련이 있습니다. 고혈압성 뇌출혈의 연령 분포는 20대에서 80대까지이나, 대부분은 50대와 60대 사이에서 많이 발생합니다. 고혈압성 뇌출혈은 중증 질환으로 수술을 할 수 없는 부위의 출혈이나, 수술 후의 폐렴, 뇌부종 등으로 적극적인 치료에도 불구하고 한달 이내의 사망률이 40-50%에 달하는 무서운 병입니다.

증상
임상증상은 출혈 부위에 따라 다양하게 나오는데, 반신 부전마비, 감각 소실이 가장 대표적인 증상입니다. 그 이외에 시야 장애, 언어 장애, 안구 편위, 의식 장애, 지각 결손, 실어증, 심한 두통, 운동 실조, 구음 장애 등이 나타날 수 있습니다. 경한 신경학적 증상부터 혼수 내지는 급사까지 다양합니다.
전형적인 발현 증상은 두통을 동반한 국소 신경학적 결손이 갑자기 시작되고, 의식 수준의 변화가 옵니다. 전형적인 신경학적 결손은 갑자기 나타나지만, 빨리 회복되어 일시적으로 오거나, 빠르게 혹은 느리게 진행하거나 안정된 상태로 남을 수 있습니다. 반대로 심하게 나빠져 혼수나 사망에 이를 수 있습니다. 의식상태가 나쁘면 나쁠수록, 즉 혼수상태가 될수록, 그 환자의 경과는 좋지 않습니다.
뇌출혈의 위치에 따라서 환자의 증상이 서로 다르고 경과가 다른데, 가장 많이 생기는 곳은 기저핵입니다. 기저핵의 뇌출혈이 발생하면, 두통에 이어 출혈된 기저핵 반대쪽 팔다리에 편마비가 즉시 나타납니다. 회복이 되더라도 후유증으로 한쪽이 완전 편마비 혹은 불완전 편마비 증세가 발생하여 마비된 쪽의 팔다리가 뻣뻣하게 굳은 상태로 절뚝거리며 걷게 됩니다. 뇌출혈이 대뇌피질 바로 아래쪽에 발생하면, 의식불명도 되지 않고 반신불수도 별로 나타나지 않으며, 수술을 하지 않아도 자연히 호전되는 경우가 많습니다. 반면에 뇌출혈이 시상부나 특히 뇌간부의 뇌교에 발생하면 예후는 대체로 나쁩니다. 출혈 즉시 곧바로 의식불명이 된 채 의식상태가 급격히 악화되어 혼수상태가 되며, 결국에는 사망하거나 식물상태가 되는 경우가 많습니다.   

진단 
진단은 환자의 병력, 특징적인 임상 증상과 징후를 토대로 임상적 진단을 내릴 수 있습니다. 임상 증상이 경미한 경우에는 허혈성 뇌졸중, 뇌종양, 만성 경막하출혈과 같은 질환과 감별하기 어려운 경우도 있습니다. 고혈압성 뇌출혈이 의심되면 전산화단층촬영 (CT)으로 뇌출혈의 정도와 부위를 확진합니다. 뇌혈관으로부터 뇌실질 내로 나온 혈액은 약 세 시간 정도 지나면 전산화단층촬영 상 고밀도로 보이게 됩니다.

보존적 치료 
고혈압성 뇌출혈에서 원인이 되는 고혈압을 뇌출혈 후에도 치료하는 것이 중요합니다. 고혈압의 원인은 95%의 경우 아직 원인이 밝혀지지 않은 체질적인 경우이며 이를 본태성 고혈압이라고 합니다. 한편 원인 병이 있어 이차적으로 오는 이차성 고혈압이 5%정도 되는데, 콩팥이상 (신장염 또는 신장혈관협착)이 원인으로 가장 많으며 이런 경우에는 원인을 찾아 제거하면 완치할 수도 있습니다. 그래서 가족력이 없는 젊은 사람 (40세 미만)에서 혈압이 높고, 일반적으로 쓰는 항고혈압제로 혈압이 잘 떨어지지 않을 때는 이차성 고혈압의 가능성을 찾아보는 것이 중요합니다. 
보존적 치료는 항고혈압제 투여, 두개강내압 상승과 뇌관류압의 조절, 전해질과 영양분 투여, 배설 기능의 유지, 합병증 예방이 있습니다. 부위에 따라서 다르지만, 혈종의 양이 30cc를 넘지 않는 경우는 수술적 치료 시에 신경학적 결손이 더 크게 남는 것으로 알려져 있습니다.

고혈압성 뇌출혈 환자는 폐렴, 위장관 출혈, 심부정맥 혈전증, 전해질 이상, 욕창 등이 발생할 수 있으며, 이러한 합병증을 예방하는 여러 약물치료를 시행하게 됩니다. 하지만, 합병증 예방과 회복에 가장 중요한 것은 조기 재활입니다. 의료진들은 가능하면 조기 재활을 위해서 노력하고 있습니다. 하지만, 경우에 따라서는 폐렴이나 의식의 저하 등의 문제로 조기 재활이 어려운 경우도 있습니다. 이런 경우라도 침상에서 할 수 있는 수동적인 혹은 능동적인 물리치료를 하여야 합니다. 또한 가능하면 휠체어를 타고 병동을 다니는 것도 좋은 조기 재활 중의 하나입니다. 물론 가장 좋은 것은 전문적인 재활치료를 받는 것입니다.
그리고 환자의 영양상태가 환자의 회복에 지대한 영향을 주므로, 가능한 한 빨리 식사를 시작하여야 합니다. 출혈 후 48시간 이내에는 금식을 하게 되어 있으나, 그 후에는 가능한 한 빨리 경구로 음식을 섭취하도록 해야 합니다. 하지만, 반드시 식사를 시작하기 전에 연하곤란이 없는지, 흡인의 위험은 없는지를 평가하여야 합니다. 입으로 식사를 하는 것이 곤란한 경우 (뇌출혈의 위치에 따라서 흡인성 폐렴의 위험이 높거나 혹은 환자의 의식이 나쁜 경우)는 경관영양공급을 하게 됩니다. 무리하게 입으로 식사를 하는 경우, 구역 반사가 떨어져 있는 뇌출혈 환자에서 치명적인 결과로 이어질 수 있는 흡인성 폐렴이 발생할 수 있습니다.

백병원에서는 영양집중지원팀 (의사, 약사, 영양사, 간호사로 구성되어 있습니다)에 의한 경관영양 및 경정맥영양에 대한 도움을 주고 있습니다. 경관영양공급은 흔히들 콧줄이라고 하는 레빈 튜브를 통해서 영양을 공급하게 됩니다. 사 주 이상의, 레빈 튜브블 통한 경관영양이 필요한 경우는 경피적 위조루술을 시행하여 배에 설치된 관으로 음식물을 주입하게 됩니다. 경피적 위조루술로 설치된 관을 이용하여 식사를 하게 되는 경우에 입으로 식사를 하지 못하는 것에 따른 우울증을 호소하는 환자도 있습니다. 이런 환자의 경우는 흡인성 폐렴을 일으키지 않을 정도의 소량의 음식을 입으로 섭취하는 것을 권유하기도 합니다.

수술적 치료
(1) 수술적 치료의 적응증
혈종이 커서 두개강내압이 항진되는 경우 혈종을 제거하여 구명하거나 혈종부위의 부종을 조기에 개선하여 신경학적 결손을 최소화 하는데 목적이 있습니다. 부위에 따라서 다르지만, 뇌내혈종의 양이 30cc가 넘는 경우는 수술적 치료를 고려합니다. 80cc이상의 많은 양의 혈종은 수술에도 불구하고 아주 나쁜 경과를 보일 가능성이 높습니다. 수술적 치료를 시행한 경우와 보존적 치료를 시행한 경우를 비교해 보면, 수술적 치료 시에는 입원기간을 단축시키고 조기 재활을 할 수 있다고 알려져 있습니다. 하지만, 장기 추적 시에 신경학적 상태는 양 군에서 크게 차이가 없는 것으로 알려져 있습니다. 수술적 치료의 가장 중요한 목표는 환자의 생명을 살리는 것입니다. 최근에 많이 시행되는 정위적 혈종제거술은 30-50cc정도의 혈종이 있는 경우, 잘 적용해서 시행하면 장기 추적 시의 신경학적 결손이 보존적 치료에 비해서 더 호전되는 것으로 알려졌습니다.

(2) 수술의 금기증
① 혈압이나 호흡을 인공적으로 유지시켜야 하는 환자
② 심한 신경학적 결손이 있고 의식이 급속히 나빠지는 환자
③ 보존적 치료만으로 안정적 상태에 들어간 환자
④ 의식이 명료한 경우
고혈압성 뇌실질내 출혈을 일으킨 환자는 혈종의 수술적 배출의 필요성에 대하여 검토하여야 합니다. 보존적인 치료와 수술적인 치료는 환자의 상태에 따라 적용되어야 합니다. 수술 적응은 환자의 일반 상태, 혈종의 부위, 연령, 혈종의 양, 환자의 의식 상태, 임상 경과 등을 고려하여 결정하는데. 의식 상태와 혈종의 부위가 중요한 인자가 됩니다. 환자의 의식 저하나 신경학적 증상이 진행되는 다량의 기저핵, 피질하 및 소뇌 혈종이 수술 적응증이 됩니다. 특히 소뇌 혈종은 응급 후두하 두개골 절제술로서 구명시킬 수 있고 예후가 좋습니다. 수술 방법은 정위 수술에 의한 혈종제거 방법이 있고 개두술에 의한 경피질 접근법, 뇌실외 배액술이 있습니다.
 

전문적인 재활치료
고혈압성 뇌출혈이 발생하면, 적극적인 치료를 시행하여도 대부분의 경우 장애가 남게 됩니다. 이때는 적극적인 재활치료를 통하여 사용가능한 기능을 회복하여야 합니다. 특히, 조기에 시행하는 적극적인 재활치료는 회복에 많은 도움을 줍니다. 재활치료는 독립적인 보행을 위한 물리치료와 일상생활에 도움을 주기 위한 작업치료로 나눌 수 있습니다.


외래 진료 혹은 자가 치료

고혈압성 뇌출혈이 생기면 입원 당시에 치료를 잘 하는 것이 가장 중요합니다. 그러나 외래에서의 정기적인 진료를 또한 받아야 합니다. 그리고 위험인자를 철저히 관리하는 것이 필요합니다. 고혈압성 뇌출혈 환자가 지켜야 할 것을 살펴보면,
첫째는 금연입니다. 두번째는 고혈압의 효율적인 치료입니다. 셋째는 고지혈증의 치료입니다. 넷째는 당뇨병의 치료입니다. 그리고 적당한 휴식과 마음의 안정으로 스트레스를 해소하고 규칙적인 운동을 해야 합니다. 마지막으로 음주를 절제해야 합니다. 이 모든 것은 고혈압성 뇌출혈이 생기기 전에 철저히 지켜야 하고 특히, 고혈압성 뇌출혈이 생긴 후에 위험인자를 철저히 관리해야 합니다. 외래 진료를 하다 보면 고혈압을 관리하지 않아서, 두번 세번의 뇌출혈이 발생하는 경우를 보게 됩니다.